自治区人力资源和社会保障厅办公室关于调整基本医疗保险门诊大病统筹等有关政策的通知 宁人社办发〔2015〕146 号
2016-04-08 09:59

自治区人力资源和社会保障厅办公室

  关于调整基本医疗保险门诊大病统筹等有关政策的通知 

    

宁人社办发〔2015〕146

    

各市、县(区)人力资源社会保障(劳动保障)局:

    为贯彻落《关于进一步完善基本医疗保险门诊大病统筹制度的通知(宁人社〔201552 号)和《关于城乡居民基本医疗保险住院分娩费用按人头定额包干结算的通知》(宁人社发〔2015〕58 号)等政策规定,规范全区基本医疗保险门诊大病和城乡居民医保住院分娩费用按人头定额包干结 算工作,现就调整自治区门诊大病统筹政策等有关事宜通知如下: 

  一、调整门诊大病统算政策 

  (一)将高血压和有并发症的高血压病合并为高血压及高血压并发症、糖尿病和有并发症的糖 尿病合并为糖尿病及糖尿病并发症.调整离血压及其并发症、糖尿病及其并发症、恶性肿瘤放化疗。 器官移植抗排异治疗、慢性病毒性肝炎。慢性肾脏病,类风湿性关节炎、精神病、系统性红斑狼疮 等门诊大病病种最高支付限额(详见附表《调整部分门诊大病病种最高支付限额表》)。 

  (二)调整参保人员患多种门诊大病病种最高支付限额计算比例。患两种以上门诊大病的,按 照病种最高支付限额由高到低排序,第二十病种年度限额减 20%;从第三个(包括本数)病种开始, 每增加一个病种,其年度限额较前一个病种比例降低 10 个百分点,按以下公式计算本人年度累计 最高支付限额:第一种门诊大病年度最高支付限额 + 第二种门诊大病年度最高支付限额 *80%+ 三种门诊大病年度限额 *70%……。 

  (三)参保人员因治疗门诊大病需要申请追加额度的,应先自付所申请门诊大病病种最高支付限额的 5% 后,再按规定纳入报销范围。 

  (四)参保人员确因治疗门诊大病需要,经所在地医保经办机构批准,可再选择 1 家二级及以 上专科医疗机构作为签约医疗机构。 

  二、调整住院分娩费用按人头定额包干结算机制 

  (一)参保人员住院分娩费用(不含特需费用)高于包干标准的,包干标准部分由参保人员和 医保经办机构按包干规定的报销比例分别承担,超出包干标准部分的由协议医疗机构承担。 

  (二参保人员住院分娩费(不含特需费用低于包干标准的参保人员按实际医疗费(不 

  含特需费用)和包干规定的报销比例承担个人自付部分,包干标准扣除个人自付部分的差额由医保 经办机构承担。 

  (三)参保人员住院分娩住院中需要使用特需项目的,应由协议医疗机构书面告知城乡参保居 民或其近亲属并经其签字同意。特需项目费用由城乡参保居民个人承担,由其近亲属在协议医疗机 构门诊窗口缴费。 

  (四)参保人员住院分娩医疗费用需要在参保地经办机构报销的,其发生的医疗费用按城乡 基本医疗保险住院保障和转诊转院的规定执行,待条件成熟时再执行住院分娩费用按人头定额包 干结算。 

  本通知自印发之日起执行。

   附件:调整部分门诊大病病种最高支付限额一览表 

    

    

    

                                         宁夏回族自治区人力资源和社会保障厅办公室

                                                       2015 年 12 月 31 日 

 

 

 

 

 

附件:


调整部分门诊大病病种最高支付限额一览表


 

 

 

   

最高支付限额(元)

 

城乡居民

 

城镇职工

高血压及高血压并发症

2400

3500

糖尿病及糖尿病并发症

2400

3500

恶性肿瘤放化疗或药物治疗

不设限额

器官移植术后抗排斥治疗

不设限额

慢性病毒性肝炎

5600

8000

慢性肾脏病

5600

8000

类风湿性关节炎

3500

5000

精神病

5600

8000

系统性红斑狼疮

4200

6000