自治区人力资源和社会保障厅办公室关于实施基本医疗保险门诊大病统筹有关问题的通知 宁人社办发〔2015〕83 号
2016-04-08 09:52

  自治区人力资源和社会保障厅办公室 

  关于实施基本医疗保险门诊大病统筹有关问题的通知 

    

宁人社办发〔2015〕83
 

各市、县(市、区)人力资源社会保障(劳动保障)局:  

  为进一步做好我区基本医疗保险门诊大病工作,确保新旧门诊大病制度顺畅衔接,现就实施基本医疗保险门诊大病统筹有关问题通知如下:  

  一、我区门诊大病实行单病种年度支付限额管理后,对部分重病病种实行超限额费用审核制度(审核病种见附件 1)。对确因治疗需要,门诊大病医疗费超出年度门诊大病基金年度最高支付限 额的参保人员,应当保证其继续医疗。由参保人员向签约的二、三级医保协议医疗机构医保办提出 申请(银川市须向三级医疗机构申请,申请表见附件 2),签约的二、三级医保协议医疗机构受理 申请后,组织本院门诊大病审核专家组对申请资料审核、签署意见并盖章。对经审核同意超限额报 销的,报当地医保中心备案复审并在医保信息系统中授权放宽限额。对超出年度门诊大病最高支付 限额且符合诊疗规范的门诊大病医疗费用按宁人社发〔2015〕52 号文件规定的报销比例报销,并在 医疗机构前端直接结算。 

  二、享受门诊大病待遇的参保人员原则上在辖区签约的协议医疗机构治疗,签约的二级医疗机 构未配备病情治疗必备的医保目录内药品的,可由签约二级医疗机构出具证明,经医保经办机构审核 后,凭执业医师处方到三级医疗机构购买所需药品,购药费用纳入医保门诊大病统筹基金支付范围。  

  三、各地于 2015 7 31 日前执行本地门诊大病政策。从 2015 8 1 日开始,全区执行《关于进一步完善基本医疗保险门诊大病统筹制度的通知(宁人社〔201552 规定“创新支付制度, 提高卫生效益”改革试点的盐池县、海原县,其门诊大病病种包括本通知印发前本县确定的病种。 

  附件:1. 宁夏回族自治区门诊大病超限额审核病种 

        2. 宁夏回族自治区基本医疗保险门诊大病超限额审核表 

    

    

                                                     自治区人力资源和社会保障厅办公室

                                                               2015 年 7 月 15 日  

 

  

  附件 1 

    

宁夏回族自治区门诊大病超限额审核病种

    

  1、恶性肿瘤放疗或药物治疗 

  2、器官移植术后抗排斥治疗 

  3、慢性病毒性肝炎 

  4、肝硬化 

  6、精神病 

  7、再生障碍性贫血 

  8、系统性红斑狼疮 

  9、心脏支架植入术后抗血小板凝聚治疗 

  10、重症肌无力 

  11、出现病情危重等情况,经专家组认定确需门诊治疗的其他门诊大病病种 

 

  

附件 1

 

 

    宁夏回族自治区门诊大病超限额审核表

 

患者姓名

 

性别

 

社会保障

(医疗保险)卡号

 

身份证号

 

 

 

联系电话

 

审核病种

 

 

 

 

 

病情摘要:

治疗方案:(包括详细用药品种、剂量、数量等内容)

 

 

 

 

 

治疗期:              日至                    费用额度:           

专家组意见: 专家组医师(签字): 专家组医师(签字): 专家组医师(签字):

       

医院医保办意见:

 

 

 

审核人(签字):

 

 

 

定点医院(公章):

 

 

 

       

医保中心意见:

 

 

 

审核人(签字):

 

 

 

医保中心(公章):

 

 

 

       

             

填表说明:

1. 本表一式三份,由参保人员向二、三级医疗机构医保办(银川市参保人员须向三级医疗机构 医保申请)申请,审核后当年有效。

2. 治疗方案中必须注明治疗期、费用额度等内容。

3. 申请人持本表及社保卡(医保卡)、身份证、门诊大病处方本等办理审核手续。